T3 e T4 Total, Livre e Reverso: entenda de vez as diferenças nos exames da tireoide

“Doutor, por que tem T4 total, T4 livre e até T3 reverso no meu exame?”

Foi essa a pergunta de Marta, 42 anos, ao retirar os resultados de uma bateria de exames hormonais. Com sintomas de cansaço, queda de cabelo, ganho de peso e desânimo persistente, ela procurava respostas. Ao se deparar com tantos termos parecidos — T3 Total, T3 Livre, T3 Reverso, T4 Total, T4 Livre — a dúvida era inevitável: “Não são todos o mesmo hormônio? Por que tantos exames diferentes?”

Essa dúvida é comum, inclusive entre profissionais da saúde que não atuam diretamente com análises hormonais. Por isso, entender as diferenças entre formas totais, livres e reversas dos hormônios da tireoide é essencial para evitar diagnósticos equivocados, tratamentos inadequados e confusão nos laudos.

Revisando a base: o que são T3 e T4?

A tireoide produz dois hormônios principais: T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina).
O T4 é secretado em maior quantidade e funciona como uma espécie de “hormônio-mãe”, sendo posteriormente convertido em T3, que é a forma mais ativa biologicamente.

🔄 Essa conversão ocorre fora da tireoide, principalmente no fígado, nos rins e no cérebro. Dependendo do estado metabólico do corpo, essa conversão pode seguir dois caminhos:

• T3 ativo, que acelera o metabolismo.

• T3 Reverso (rT3), uma versão inativa, usada para desacelerar o metabolismo quando necessário.

Os exames da tireoide podem dosar T3 e T4 em formas diferentes: total (hormônio ligado e livre no sangue), livre (apenas a fração ativa) e reverso (forma inativa do T3). Cada tipo traz informações específicas sobre a função tireoidiana e sua regulação.

T4 Total vs T4 Livre: duas faces do mesmo hormônio

O T4 Total mede toda a quantidade de tiroxina presente no sangue — tanto a fração ligada a proteínas quanto a fração livre, que é biologicamente ativa.

Por outro lado, o T4 Livre (FT4) representa exclusivamente a fração hormonal que está disponível para entrar nas células e agir nos tecidos.

Principais diferenças:

• T4 Total:

  • Inclui hormônio ligado + livre.

  • Pode ser alterado por variações nas proteínas plasmáticas (ex.: gravidez, anticoncepcionais, hepatopatias).

  • Útil em triagens iniciais, desde que o paciente esteja metabolicamente estável.

• T4 Livre:

  • Reflete a real atividade hormonal.

  • Preferido em gestantes, usuários de hormônios e pacientes com disfunções hepáticas ou renais.

  • Mais confiável quando há alterações nas proteínas de transporte.

E com o T3? As diferenças também importam

Assim como o T4, o T3 Total inclui a fração ativa e a ligada às proteínas. Já o T3 Livre (FT3) mede apenas a parte disponível para ação imediata.

Embora menos utilizado que o T4 na prática clínica, o T3 pode ser extremamente útil em situações como:

• T3 Total:

  • Sobe precocemente no hipertireoidismo leve.

  • Pode estar alterado por interferência de proteínas ligadoras.

  • Nem sempre reflete o estado metabólico real do paciente.

• T3 Livre:

  • Indicado quando há sintomas sugestivos de tireotoxicose com T4 e TSH normais.

  • Ideal em avaliações finas da resposta hormonal.

T3 Reverso: o freio metabólico que poucos observam

O T3 Reverso (rT3) é um hormônio inativo produzido quando o corpo opta por desacelerar o metabolismo. Ele funciona como uma resposta adaptativa em situações de:

• Estresse físico ou emocional intenso

• Infecções sistêmicas

• Dietas extremamente restritivas

• Inflamações crônicas

• Pós-operatórios

• Doenças graves

📍 O que ele indica?

• Níveis elevados de T3 Reverso sugerem que o corpo está “economizando energia”.

• Pode justificar sintomas como fadiga, lentidão mental e resistência à perda de peso mesmo com TSH e T4 normais.

• É útil para investigar hipotireoidismo de conversão ou síndrome do eutireoidismo doente.

Quando cada exame é mais indicado?

A escolha entre total, livre ou reverso depende da situação clínica. Veja como as dosagens se distribuem nos principais quadros:

🧠 Hipotireoidismo primário:

• TSH elevado

• T4 Livre reduzido

• T3 Livre pode estar normal ou reduzido

• T3 Reverso geralmente normal

⚠️ Hipotireoidismo subclínico:

• TSH discretamente elevado

• T4 e T3 dentro da normalidade

• Paciente pode ser assintomático

🔥 Hipertireoidismo:

• TSH suprimido

• T4 e/ou T3 elevados

• T3 pode estar mais elevado que o T4, especialmente nas formas T3-predominantes

• T3 Reverso costuma estar reduzido

😵‍💫 Conversão periférica ineficiente (hipotireoidismo de conversão):

• TSH normal

• T4 Livre normal

• T3 Livre baixo

• T3 Reverso elevado

🏥 Síndrome do eutireoidismo doente:

• Todos os hormônios baixos

• TSH levemente reduzido

• T3 Reverso elevado

• Sem disfunção real da tireoide

E os anticorpos, entram nessa conversa?

Sim! Embora os exames hormonais mostrem o funcionamento, os anticorpos antitireoidianos revelam a origem autoimune dos distúrbios.

Os mais solicitados são:

• Anti-TPO (peroxidase): comum na tireoidite de Hashimoto

• Anti-Tg (tireoglobulina): também associado a Hashimoto

• TRAb (anticorpo receptor de TSH): marcador da doença de Graves

Esses exames complementam o painel hormonal e ajudam a definir se a disfunção é autoimune — o que impacta o tratamento e o prognóstico.

O papel do laboratório: da coleta à interpretação

O profissional de análises clínicas deve ir além do laudo. Avaliar a compatibilidade entre os resultados, identificar padrões discordantes e sugerir exames complementares faz parte do compromisso com a qualidade e a conduta clínica segura.

Boas práticas laboratoriais:

• Verificar histórico do paciente ao interpretar hormônios totais.

• Sugerir dosagens livres em gestantes ou pacientes politratados.

• Reconhecer quadros de conversão periférica e síndrome doente.

• Indicar urocultura, anticorpos ou reavaliação clínica quando necessário.

Conclusão: mais que valores, uma leitura do metabolismo

Cada sigla nos exames da tireoide conta uma parte da história metabólica do paciente. Saber quando usar T3 ou T4, em sua forma livre, total ou reversa, é o que diferencia a medicina automática da medicina de precisão.

Como no caso da Marta, entender esses exames é sair da dúvida e entrar em um processo de compreensão e autocuidado — com apoio de um laboratório que entende que o laudo é só o começo de uma conversa clínica.

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✍️ Texto escrito por Ariéu Azevedo Moraes, Biomédico (CRBM 1234), fundador da Pipeta e Pesquisa.
💚 Aqui, descomplicamos as análises clínicas e valorizamos o papel de cada profissional na construção de uma saúde mais informada e acessível.

Referências

• SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

• American Thyroid Association – Guidelines

• MedlinePlus – Thyroid Function Tests

• UpToDate – Reverse T3 and non-thyroidal illness

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