Vitamina D, PTH e FGF-23: a tríade que conecta rins, ossos e laboratório

Introdução

Quando pensamos nos rins, a primeira função que vem à mente costuma ser a filtração e excreção de substâncias. Mas seu papel vai muito além disso. Os rins também participam ativamente do equilíbrio de minerais e da produção de hormônios fundamentais para a saúde óssea, como o calcitriol (forma ativa da vitamina D). Esse equilíbrio envolve a interação entre PTH (paratormônio), FGF-23 (fator de crescimento de fibroblastos 23) e vitamina D.

Neste artigo, vamos explorar como essas substâncias se relacionam, como os exames laboratoriais avaliam esse eixo e por que seu desequilíbrio é tão relevante, especialmente em pacientes com doença renal crônica (DRC).

O papel dos rins na ativação da vitamina D

A vitamina D proveniente da alimentação ou da síntese cutânea (25(OH)D) é biologicamente inativa. Sua ativação depende de uma etapa renal, onde ocorre a conversão para 1,25(OH)₂D (calcitriol), mediada pela enzima 1-α-hidroxilase, expressa nos túbulos proximais.

O calcitriol desempenha diversas funções:

• Estimula a absorção intestinal de cálcio e fósforo;

• Atua na mineralização óssea;

• Regula negativamente a síntese de PTH e FGF-23.

Na doença renal crônica, essa conversão é prejudicada, levando à deficiência funcional de vitamina D ativa, o que contribui para:

• Hipocalcemia;

• Hiperparatireoidismo secundário;

• Demineralização óssea.

O papel do PTH na regulação óssea e renal

O PTH é secretado pelas glândulas paratireoides em resposta à queda do cálcio sérico. Seus efeitos principais incluem:

• Aumento da reabsorção renal de cálcio;

• Estímulo da 1-α-hidroxilase, aumentando a produção de calcitriol;

• Estímulo da reabsorção óssea, liberando cálcio para o sangue.

Na DRC, a deficiência de calcitriol e a retenção de fósforo levam à elevação do PTH, caracterizando o hiperparatireoidismo secundário. Com o tempo, essa condição afeta negativamente a remodelação óssea, levando a:

• Fragilidade do esqueleto (fibrose óssea);

• Calcificações ectópicas;

• Risco de fraturas e lesões cardiovasculares.

O FGF-23: um regulador menos conhecido, mas essencial

O FGF-23 é um hormônio produzido principalmente pelos osteócitos em resposta ao aumento do fósforo sérico. Sua principal função é promover a fosfatúria (excreção de fósforo pelos rins) e reduzir a ativação da vitamina D.

Ele atua diretamente nos receptores dos túbulos proximais renais, inibindo a enzima 1-α-hidroxilase e reduzindo os níveis de calcitriol.

Na DRC:

• A produção de FGF-23 é aumentada para compensar a retenção de fósforo;

• Isso piora a deficiência de vitamina D ativa;

• Contribui para o hiperparatireoidismo e alterações esqueléticas.

Interação entre PTH, FGF-23 e vitamina D: um equilíbrio delicado

Podemos resumir essa interação da seguinte forma:

• ↑ PTH → ativa a 1-α-hidroxilase → ↑ 1,25(OH)₂D → ↑ absorção intestinal de cálcio → feedback negativo sobre o próprio PTH;

• ↑ FGF-23 → inibe a 1-α-hidroxilase → ↓ 1,25(OH)₂D → ↓ absorção de fósforo → ↑ excreção renal de fósforo;

• O calcitriol exerce retroalimentação negativa tanto sobre o PTH quanto sobre o FGF-23.

Esse eixo hormonal busca manter o equilíbrio entre cálcio, fósforo e vitamina D. Porém, em pacientes com DRC, esse sistema se torna disfuncional, agravando o quadro de doença mineral e óssea associada à DRC (DMO-DRC).

A visão laboratorial: exames fundamentais

Para o diagnóstico e monitoramento desse eixo, os seguintes exames são essenciais:

• Cálcio total e iônico: avaliam a disponibilidade de cálcio livre e biologicamente ativo;

• Fósforo sérico: indicador da retenção fosfática;

• 25(OH)D (vitamina D total): mede o estoque corporal de vitamina D;

• 1,25(OH)₂D (calcitriol): indica a forma ativa e funcional;

• PTH intacto (iPTH): marcador da atividade das paratireoides;

• FGF-23: disponível em centros de referência ou pesquisa;

• Creatinina e taxa de filtração glomerular (TFG): avaliadores da função renal.

A interpretação conjunta desses exames orienta o tratamento com:

• Suplementação de vitamina D;

• Análogos de calcitriol;

• Quelantes de fósforo;

• Moduladores do receptor de cálcio.

Considerações finais

A regulação do metabolismo mineral é um processo dinâmico e integrado. PTH, FGF-23 e vitamina D atuam como protagonistas nesse cenário, sendo modulados diretamente pelos rins e influenciando a saúde óssea e cardiovascular.

Com a progressão da doença renal crônica, esse equilíbrio se rompe, exigindo intervenções clínicas guiadas por exames laboratoriais precisos. O papel do biomédico e das análises clínicas é fundamental para rastrear, acompanhar e orientar condutas baseadas em evidência.

Como destaca Ariéu Azevedo Moraes, biomédico especialista em gestão laboratorial, “compreender o eixo PTH-FGF23-vitamina D é essencial para enxergar além dos laudos e interpretar os sinais de um organismo em desequilíbrio”.

Referências

• Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN

• Manual MSD - Vitamin D and Phosphate Homeostasis

• PubMed - PTH and FGF-23 regulation in chronic kidney disease

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